様式第5号(第11条関係)
年　　月　　日

産山村長　　　　　　様

報告者　　　　　　　　　　　　　　印

産山村災害対応用給水車事故報告書

　産山村総務課から借り受けた給水車について、次のとおり事故がありましたので報告します。
　事故の種類	　□　交通事故　　　　　　　　　□　加害　 □　死亡
　□　施設瑕疵　　　　　　　　　□　双方被害 □　損害
　□　その他〔　　　　　　　　〕□　被害　 □　物損
　　　　　　　　　　　　　　　　□　自損	
　事故発生	 発生年月日時刻     年　　月　　日　　時　　分頃 天気（　　）

 発生場所

【当方】
 　所属
 　職
 　氏名
 　年齢
 　備考
　※交通事故の場合、運転者の免許証の写しを添付してください	
	【相手方】
 　住所
 　職業
 　氏名
 　年齢
 　連絡先　　電話
 　備考

　※交通事故の場合、車名及び車両番号並びに任意保険会社の担当者及び連絡先を記載してください。	
　事故の概況		

		

　人身傷害

　物損の程度		

　事故現場略図など