様式第3号(第9条関係)
年　　月　　日

産山村災害対応用給水車借受申請書

産山村長　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　産山村総務課が管理する給水車を次のとおり借り受けたいので産山村災害対応用給水車管理運用要綱第８条第１項の規定に基づき申請します。

１　借受目的及び計画（日程資料等添付）

２　借受期間
　　　　　　　　年　　月　　日　から　（希望する借受時刻　　時　　分頃）

　　　　　　　　年　　月　　日　まで　（希望する返却時刻　　時　　分頃）

３　借受台数　　　　　　台

４　運転者　（所属名）
　　　　　　（職名）
　　　　　　（氏名）
　　　　　　（保有する免許の種別・有効期限）
　　　　　　　※運転免許証の写しを添付すること。

５　連絡担当者
　　所属名
　　職名
　　氏名
　　電話
　　ﾌｧｸｼﾐﾘ

６　その他
　　使用に当たっては、産山村災害対応用給水車管理運用要綱の規定を遵守します。