様式第１号(第８条関係)

　　年　　月　　日

〒

産山村長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　 　　　　　　　　　　㊞
連絡先（電話）　　　　　　　　　　　

産山村空き家改修費等補助金交付申請書

産山村空き家改修費等補助金交付要綱第８条に基づき補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

対象物件	住　所	〒　　　　－
	
	契約内容	□賃貸　　□売買　　　　契約日：　　　年　　　月　　　日	
	空き家バンク登録番号	第　　　　号	
事業の概要	家財道具
処分	処分内容	

		施工業者	業者名	
			電　話	
		事業費見積額	
　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税抜）

（うち事業対象経費　　　　　　　　円（税抜））
※千円未満の端数は切り捨て	
	改修工事	改修内容	

		施工業者	業者名	
			電　話	
		事業費見積額	
　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税抜）

（うち事業対象経費　　　　　　　　円（税抜））
※千円未満の端数は切り捨て	
補助金申請額	　　　円	
事業実施予定
期間	年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
空き家の所有者及び移住者との続柄		
※添付書類（確認欄）
（１）収支予算書
（２）その他
＜家財道具等処分費＞
□家財道具等処分の見積書の写し　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
□家財道具等処分前の写真
□申請者が移住者等の場合、空き家の所有者から家財道具等の処分に関する申立書
□その他村長が必要と認める書類
＜改修工事費＞
□改修等工事の設計書の写し（改修等の実施箇所、内容が確認できる間取り図等）
□改修等工事の見積書又は契約書の写し（村内業者を優先すること）
□改修等施工前の現場写真（外観、施工箇所各所）
□入居者の世帯全員の住民票（産山村民の場合、下記同意書があれば添付不要）
□入居者の世帯全員の滞納の無い証明書
（産山村民の場合、下記同意書があれば添付不要）
□賃貸借契約書又は売買契約書の写し
※契約前は、賃貸又は売買に関する同意書でも可
□その他村長が必要と認める書類	

【同意事項】
この補助金交付申請の審査のため、村が私と同一世帯の者の住民基本台帳及び村税等について確認することに同意します。
　　
住所　〒　　   －

氏名                  ㊞

(注意) 産山村空き家改修費等補助金交付要綱の規定に基づき、補助金の申請をすることのできない場合又は補助金の交付を取り消され、若しくは補助金の返還を求められる場合があります。