様式第９号の２(第１０条関係)

産山村空き家バンク利用登録カード

利用者情報	同居する家族構成	氏名	生年月日	続柄	備考	
		(フリガナ)	大　昭　平　令　　／　／	本人		
						
		(フリガナ)	大　昭　平　令　　／　／			
						
		(フリガナ)	大　昭　平　令　　／　／			
						
		(フリガナ)	大　昭　平　令　　／　／			
						
		(フリガナ)	大　昭　平　令　　／　／			
						
		(フリガナ)	大　昭　平　令　　／　／			
						
	希望する連絡方法	□電話　□メール　□FAX　□郵送　□その他（　　　　　　　　　　　）
連絡先：
連絡希望時間帯：	
	 移住の動機	(　U　・　I　・　J　ターン)※村との繋がり等あれば記入してください。	

希望条件等	予算	□賃貸(月額)　　　　　　　　　　円	
	予算
設備等	□売買　　　　　　　　　　　　　円	
		□駐車場(　　　　台）　　□農地（　　　　㎡）　　□納屋
□家庭菜園　　□ペット(　内・外　)　　□その他（　　　　　　　　）	
	居住地域	□全域　　□産山区　　□山鹿区　　□田尻区　　□大利区　　□片俣区	
	備考		
			
　　※裏面アンケートにご協力ください。
	事務所記入欄	
	登録番号		

【アンケートのお願い】

　産山村では、様々なスキルを持った方々が稼げる村づくりに取り組んでおります。よろしければ以下のアンケートにお答えください。

1　現在のお仕事を教えてください

2　移住後に予定されているお仕事を教えてください

3　資格・スキル等があれば教えてください

ご協力ありがとうございました。