様式第１号の２(第５条関係)

産山村空き家バンク登録カード

物件所在地	産山村大字　　　　　　　　　　　　　行政区(　　　　　　　)	
希望価格	賃貸：　　　　　　　　　円　　(交渉：　□可　□不可　)	
	売買：　　　　　　　　　円　　(交渉：　□可　□不可　)	

 建物の概要	建築年	年頃　	空き家期間	年　　	
	階数	□平屋　　□2階	利用頻度	に一度　　	
	構造	□木造　□軽量鉄骨　□鉄筋コンクリート　□その他(　　　　)	
		□瓦　　□スレート　　□ガルバリウム　□その他(　　　　)	
	敷地面積	　　　ｍ2　(　　坪)	建築面積	　　　　ｍ2　(　　坪)	
	間取り		
 建物の設備	給水	□上水道　□地下水　□その他(　　　　　)	管理組合		
	排水	□下水道(農業)　□浄化槽　
□その他(　　　　　)	管理組合		
	電気	□手続きのみ　□修理必要　□設置必要　□設置不可	
	ガス	□手続きのみ　□修理必要　□設置必要　□設置不可	
	風呂	□ガス　　□灯油　　□電気　　□その他(　　　　　　　)	
	トイレ	□水洗　　　　□汲み取り　　／　　□和式　　　　□洋式	
	駐車場	□有り(　　　　台)　　　□無し	
	庭	□有り(　　　　ｍ2)　　　□無し	
	畑	□有り(　　　　ｍ2)　／　管理状況(　　　　　　)　□無し	
	ペット	□可(内・外)　□不可	その他		
	補修	□不要　□補修中　□必要(箇所：　　　　　　　　　　　　　)	
	改修補助金	□利用する(所有者負担　／　入居者負担)　　　□利用しない	
	家財道具	□有り □無し	家財道具等処分補助金	□利用する　
□利用しない	
		今後の処分予定	

備考	注意事項・希望・条件等あればご記入ください。※土砂災害警戒区分等	

	事務所記入欄	
	登録番号