様式第１号(第５条関係)

産山村空き家バンク登録申込書

年　　月　　日

　産山村長　様
〒　　　―
住　　所　　　　　　　　　　　　　　 

ふりがな　　　　　　　　　　　　　　 
　　（申請者）氏　　名                           ㊞
電話番号（　　　）　　　 ―　　　　　

　産山村空き家バンク設置要綱に定める制度の目的等を理解し、同要綱第５条第1項の規定により、空き家バンクへの登録を申し込みます。

【添付資料】
１，産山村空き家バンク登録カード（様式第１号の２）
２，産山村空き家バンク登録事項確認及び同意書（様式第１号の3）
３，全部事項証明書（土地・建物）※有料
４，市町村民税の滞納のないことの証明書※有料 
５，平面図等間取りが確認できるもの（なければ調査時に作成可） 
６，委任状（申請者と所有者が異なる場合のみ） 
７，その他村長が必要と認める書類  

（裏）

委　　任　　状

委任者（所有者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連 絡 先

　　私は、産山村空き家バンクの登録に関する一切の権限を、下記の代理人（管理者等）に委任します。

　　　　　　年　　　月　　　日

代理人（管理者等）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連 絡 先

　　　　　　産山村長　様